Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

 
• Justiz Baden-Württemberg

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 Nr 1 SGB 5, § 301 Abs 2 S 1 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung einer "Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates" (Nr M96.6 ICD-10-GM 2010) als Nebendiagnose - hier: Absprengung am Oberschenkelknochen bei Einbringen eines intraventrikulären ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 109; KHEntG § 7

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 48 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach med. Maßnahmen (M96)

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Zwar verweise die Klägerin zu Recht auf die strenge Anwendung der DKR nach der Rechtsprechung des BSG, jedoch wende auch das BSG im Urteil vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R, juris) Bestimmungen im Abschnitt der Hauptdiagnosen auf die Kodierung der Nebendiagnosen an.

  Das ist nach den vorliegend anzuwendenden DKR 2010 dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 17 m.w.N.).

  Zwar beziehen sich diese Ausführungen ausdrücklich auf die Kodierung der Hauptdiagnose; allerdings sind die dort genannten Grundsätze entgegen der Auffassung der Klägerin auch bei der Bestimmung der Nebendiagnosen anzuwenden (so auch BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R - juris, Rn. 16; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 19, wonach Nebendiagnosen "nach Analyse" zu kodieren seien, obwohl dies in den DKR zur Definition der Nebendiagnosen nicht enthalten ist).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 - juris, Rn. 12 m.w.N.).

  Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 - juris, Rn. 13 m.w.N.).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 12).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 13 m.w.N.;… Urteil des Senats vom 14. Oktober 2016 - L 4 KR 4876/15 - juris, Rn. 25).

 
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Zwar beziehen sich diese Ausführungen ausdrücklich auf die Kodierung der Hauptdiagnose; allerdings sind die dort genannten Grundsätze entgegen der Auffassung der Klägerin auch bei der Bestimmung der Nebendiagnosen anzuwenden (so auch BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R - juris, Rn. 16; BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 19, wonach Nebendiagnosen "nach Analyse" zu kodieren seien, obwohl dies in den DKR zur Definition der Nebendiagnosen nicht enthalten ist).
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Letztlich kommt hier die Aufgabe der Vertragspartner zum Ausdruck, aufgetretene Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen für die Zukunft zu beseitigen oder klarzustellen, wenn sie hierfür einen Handlungsbedarf sehen (ständige Rechtsprechung z.B. BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 13/15 R - juris, Rn. 13, mit weiteren Nachweisen).
• BSG, 10.03.2016 - B 1 KR 97/15 B

  Krankenversicherung - sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Revision - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Es ist allerdings fraglich, ob die Beauftragung eines/einer Sachverständigen erforderlich ist, wenn es - wie vorliegend - ausschließlich um die Abrechnung einer hinsichtlich Dauer und Notwendigkeit unstreitigen stationären Krankenhausbehandlung geht und deshalb ausschließlich eine Rechtsfrage zur Auslegung der Vergütungsregelungen zu entscheiden ist (vgl. BSG, Beschluss vom 10. März 2016 - B 1 KR 97/15 B - juris, Rn. 8;… zur Beauftragung des MDK: vgl. Urteil des Senats vom 12. August 2011 - L 4 KR 5345/09 - juris, Rn. 32).
• LSG Sachsen, 08.09.2015 - L 1 KR 45/12

  Krankenversicherung - DRG I08B; DRG I08C; Fraktur; Hüft-Totalendoprothese …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Im Fall des Versicherten ist jedoch M96.6 keine Begleiterkrankung zu S72.3, sondern vielmehr die Beschreibung derselben Krankheit mit anderem Schwerpunkt (Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 8. September 2015 - L 1 KR 45/12 - juris Rn. 19).
• LSG Baden-Württemberg, 12.08.2011 - L 4 KR 5345/09

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Es ist allerdings fraglich, ob die Beauftragung eines/einer Sachverständigen erforderlich ist, wenn es - wie vorliegend - ausschließlich um die Abrechnung einer hinsichtlich Dauer und Notwendigkeit unstreitigen stationären Krankenhausbehandlung geht und deshalb ausschließlich eine Rechtsfrage zur Auslegung der Vergütungsregelungen zu entscheiden ist (vgl. BSG…, Beschluss vom 10. März 2016 - B 1 KR 97/15 B - juris, Rn. 8; zur Beauftragung des MDK: vgl. Urteil des Senats vom 12. August 2011 - L 4 KR 5345/09 - juris, Rn. 32).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Der anderweitige Vergütungsanspruch der Klägerin für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Aufrechnung erklärte (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 33 m.w.N.).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 9).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BSG, 24.05.2006 - B 3 KR 15/05 R

  Streitigkeit über Vergütung zwischen öffentlich-rechtlichem Krankenhausträger und …
• LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Diagnosen des Abschnitts Z des ICD-10-GM 2013 …

• LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung der Nebendiagnose bei versehentlich …

  Hinzuweisen sei auch auf ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 10.11.2017 (L 4 KR 4155/15), welches zwar eine M-Kodierung als Nebendiagnose zum Gegenstand habe, die Systematik der Kodierung sei aber der vorliegenden ähnlich.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.03.2020 - L 16 KR 401/18
  Es gelingt nicht ganz die Fraktur zu schließen" (vgl auch Bayrisches LSG, Urteil vom 2. Juli 2019 - L 5 KR 411/17 Rdnr 18; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 Rdnr 29).

  Die Kodes M96.- (Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen) sind nach D002f allerdings nur dann zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung oder Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum ausgeschlossen ist (vgl auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29. August 2019 - L 16 KR 221/17; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 Rdnr 29).

• SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
  Nicht ausreichend ist hingegen, wenn die Kodierung nur vor dem Hintergrund erfolgt, dass die Krankheit eine noch genauere Beschreibung mit einem anderen Schwerpunkt erhält (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, Rn. 31, juris; Sächsisches Landessozialgericht…, Urteil vom 08. September 2015 - L 1 KR 45/12 -, Rn. 19, juris).

  Insoweit ist mit der Änderung des ICD-10 die grundlegende Aufgabe der Vertragspartner erfüllt worden, aufgetretene Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen für die Zukunft zu beseitigen oder klarzustellen, wenn sie hierfür einen Handlungsbedarf sehen (BSG…, Urteil vom 17.11.2015 - B1 KR 13 Aus 15 R-Juris, Rn. 13; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, aaO; Sächsisches Landessozialgericht…, Urteil vom 08. September 2015 - L 1 KR 45/12 -, aaO).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.05.2020 - L 16/4 KR 518/18
  Zu Recht hat das SG darauf hingewiesen, dass die Kodierung von M96.6 bereits seinem Wortlaut nach ausscheidet, da die intraoperative Abspregnung des oberen Teils des Oberschenkelknochens nicht - wie sowohl für den streitigen Kode als auch für die gesamte Untergruppe vorausgesetzt wird - "nach", sondern "bei", "während" oder "durch" die operative Versorgung der (ersten) Oberschenkelfraktur aufgetreten ist (so auch Urteil des Senats vom 17. März 2020 - L 16 KR 401/18; Bayerisches LSG Urteil vom 2. Juli 2019 - L 5 KR 411/17; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15).

  Vorliegend steht mit S72.11 ein Kode zur Verfügung, der spezifisch sowohl die Art der Fraktur (intertrochantär) als auch deren genaue Lokalisation (Fraktur des Femurs) beschreibt (so auch Urteil des Senats vom 17. März 2020 - L 16 KR 401/18; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15).

• LSG Bayern, 02.07.2019 - L 5 KR 411/17

  Gesetzliche Krankenversicherung: Krankenhausabrechnungsstreit ist zur Vergütung …

  Somit ist kein Platz für eine Kodierung, welche sich auf die Zeit "nach" der Implantierung bezieht (so auch LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 10.11.2017 - L 4 KR 4155/15).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die intraoperative Absprengung des lateralen Trochantermassivs ist nicht "nach", sondern "während", "bei" oder "durch" die medizinische Maßnahme erfolgt (so auch Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40, Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris Rn 18, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15 - juris Rn 29).
• SG Nürnberg, 25.11.2019 - S 21 KR 392/18

  Kodierung von Nebendiagnosen nach DKR

  Bei der Zuordnung zu einem ICD-Kode gilt nach der Anleitung zur Verschlüsselung des DIMDI zum ICD-10-GM (vgl. Basiswissen Kodieren, Eine kurze Einführung in die Anwendung von ICD-10-GM und OPS herausgegeben vom DIMDI) nämlich, dass so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln ist (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, Rn. 9, juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.08.2019 - L 16 KR 221/17
  Nach der am Wortlaut orientierten Auslegung ist eine Kodierung der T84.6 (Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung (jede Lokalisation)) bereits deshalb nicht möglich, weil es sich dabei nicht um eine "andere Krankheit" handelt (vgl auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 Rdnr 31; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24. Januar 2019 - L 5 KR 213/18 Rdnr 60) als die, die bereits mit der Hauptdiagnose M86.45 (chronische Osteomyelithis mit Fistel: Beckenregion und Oberschenkel ), erfasst wurde, denn beide beschreiben letztlich denselben medizinischen Sachverhalt.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.04.2018 - L 4 KR 181/15
  (siehe nur: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, juris, mit Hinweis auf BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R - juris, Rn. 16; BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 19) und ist der Vorrang des organspezifischen vor dem komplikationsspezifischen Kode unter optionaler Zusatzkodierung eines Ausrufezeichenkodes etwa judiziert in SG Berlin, Urteil vom 19. September 2014, S 89 KR 1936/11 - juris.